Wat weet jij van zorg voor brandwonden?

Ieder jaar worden ongeveer 5.000 mensen op de spoedeisende hulp behandeld na brandwondenletsel. En 92.000 mensen bezoeken jaarlijks de huisarts na het oplopen van een brandwond. Hoewel brandwonden veel voorkomen, zien zorgprofessionals buiten de specialistische brandwondenzorg meestal weinig patiënten met brandwonden, waardoor er ook weinig ervaring met het behandelen van brandwonden wordt opgedaan. Wat weet jij eigenlijk over dit onderwerp? Test je kennis over brandwonden. 

1. Koelen

Welke minimale koelingstijd is het meest effectief om verergering van een brandwond na verbranding met een vlam of hete vloeistof te voorkomen, als je kijkt naar de snelheid en kwaliteit van de wondgenezing?

1. Koel acute brandwonden 5 minuten, mits het andere interventies niet in de weg staat.
2. Koel acute brandwonden 10 minuten, mits het andere interventies niet in de weg staat.
3. Koel acute brandwonden tussen de 10 – 20 minuten, mits het andere interventies niet in de weg staat.

Het juiste antwoord is C

Toelichting

Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten, is men terughoudend met het aanbevelen van een optimale koelingsduur om verergering van brandwonden ontstaan door vlam of hete vloeistof verbranding te voorkomen. De ervaring is dat de ongewenste effecten van langdurig koelen zelden voorkomen. Anderzijds is de ervaring dat koelen een vermindering van de pijnsensatie bij de patiënt geeft. Vanwege dit pijnverlagende effect kan overwogen worden om langer te koelen dan aanbevolen, dit mag echter geen andere interventies in de weg staan. Zo is het van belang om te melden dat het bedekken van de brandwonden ook een aanzienlijke verlichting van de pijn geeft (NZGG 2007, APLS 2011). De duur van het koelen wordt dan mede bepaald door de patiënt, die moet kunnen aangeven of het koelen nog als prettig wordt ervaren. Gezien de kans op onderkoeling (hypothermie) dien je niet langer dan aanbevolen te koelen bij patiënten die niet het vermogen hebben om aan te geven of het koelen nog als prettig wordt ervaren. Dit geldt onder meer voor jonge kinderen, ouderen, gesedeerde patiënten of patiënten met een verstoorde sensibiliteit. De aanbeveling richt zich daarom zowel op het comfort van de patiënt als op de huidige praktijk.

Bron: Richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondenpatienten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’, 2014.

Adviezen bij brandwonden na verbranding met een vlam of hete vloeistof

Volg deze adviezen bij brandwonden na verbranding met een vlam of hete vloeistof:

• Koel de acute brandwonden bij voorkeur met stromend kraanwater (van ca. 150C tot 300C) en pas de temperatuur aan bij wat de patiënt als prettig ervaart.
• Vermijd koelen met koud water om de kans op hypothermie te minimaliseren.
• Het starten van koelen dient idealiter direct te gebeuren, maar ook na een vertraging tot 3 uur na het ongeval kan koelen nog overwogen worden ter verlichting van de pijn, mits het andere interventies niet in de weg staat.
• Koelen dient bij voorkeur te gebeuren met stromend kraanwater (van ca. 150C tot 300C) maar bij afwezigheid van kraanwater kunnen alternatieven als hydrogels overwogen worden om maximaal 20 minuten te koelen.
• Om hypothermie te voorkomen dient bij alle koelingsinterventies alleen de brandwond gekoeld te worden, terwijl de rest van het lichaam zo veel mogelijk op lichaamstemperatuur gehouden wordt.

2. Brandwondblaren

Doorsnede van een blaar en intacte brandwondenblaar op de hiel

De volgende stellingen gaan over de juiste behandeling van blaren bij tweedegraads brandwonden (gedeeltelijke dikte van de huid): intact laten, aspireren (leegzuigen met spuit en naald) of verwijderen (deroofing: het verwijderen van het blaardak). Zijn de volgende stellingen juist of onjuist?

Stelling: Kleine, niet in de weg zittende, blaren die intact zijn worden ongemoeid gelaten. Want in een geleiachtig milieu vindt het snelste ingroei van nieuwe huid (re-epithelialisatie) plaats. 

Antwoord: Juist

Stelling: Grote blaren kunnen worden gedebrideerd (het verwijderen van necrotisch weefsel, fibrineus beslag en ander wonddebris, dat de genezing van de wond tegengaat). Indien blaren kapot zijn, moeten de blaardaken worden verwijderd omdat de blaarkap geen levensvatbaar weefsel is en daarom wondinfectie kan veroorzaken.

Antwoord: Juist

Stelling: Fragiele (dunwandige) blaren worden gedebrideerd omdat ze anders spontaan kunnen scheuren.

Antwoord: Juist

Stelling: Intacte dikwandige blaren op de handpalmen en voetzolen worden vanwege de pijn ermee gepaard gaat niet gedebrideerd. Echter, niet-intacte blaren op handpalmen en voetzolen moeten wél worden gedebrideerd.

Antwoord: Juist

Toelichting

Debridement maakt betere inschatting diepte mogelijk.

Bronnen:

• WCS Nieuws
• Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review

Afbeelding: Na debridement.

3. Hoe diep zijn deze brandwonden?

4 foto's met verschillende dieptes van verbranding. Welke foto laat een:

1. epidermale verbranding zien?
2. oppervlakkig dermale brandwond zien?
3. diep dermale brandwond zien?
4. subdermale brandwond zien?

Antwoorden:

1. Subdermale brandwond
2. Diep dermale brandwond
3. Epidermale verbranding
4. Oppervlakkige dermale brandwond

Toelichting

Het klinische onderzoek of de klinisch assessment wordt uitgevoerd door de behandelaar en bestaat naast het lichamelijk onderzoek uit een reguliere anamnese aangevuld met een brandwondspecifieke 5-punts anamnese. Voor het inschatten van de brandwonddiepte is de 5-punts anamnese van belang, deze geeft namelijk aanvullende informatie over de toedracht van het ongeval en het mechanisme van het letsel, ofwel de wijze waarop het letsel is ontstaan. Het is van belang om via het slachtoffer, de ouders of partner, zorgverleners, familie of getuigen van het ongeval informatie te krijgen over:

• De aard van het ongevalsmechanisme en het agens (vuur, heet water, heet vet, chemisch, etc.).
• De temperatuur/concentratie van het agens. Was de beker thee bijvoorbeeld net ingeschonken of stond deze al enkele minuten op tafel?
• De hoeveelheid van het agens. Bijvoorbeeld een kop thee ten opzichte van een pot thee.
• De duur van inwerking van het agens. Zo is de contactduur bij een steekvlam zeer kort terwijl een vlamverbranding waarbij de kleding ook in brand staat de inwerkingstijd veel langer zal zijn.
• De toegepaste eerste-hulpmaatregelen.

De anamnese geeft achtergrondinformatie over de toedracht van de brandwond. In combinatie met het lichamelijk onderzoek leidt de anamnese tot een inschatting van de diepte van de brandwond. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de kleur en aspect van de wond, aspect van de blaren, capillaire refill (hervulling van de haarvaten), soepelheid van de wond en de sensibiliteit van de wond. De aandachtspunten bij elk van de items van het 5-punts lichamelijk onderzoek staan hieronder beschreven.

• Kleur en aspect: de wond kan variëren van roze-rood glanzend tot bleekgeel en dof tot zelfs zwart. Een volledige dikte verbranding door heet water kan ook een niet wegdrukbare kreeftenrode kleur hebben.
• Blaren: blaren kunnen vlak op de wond liggen, gevuld zijn met vocht of al van de wond verwijderd zijn. Blaren worden verwijderd als die het zicht op de wond belemmeren waardoor geen inschatting van de brandwonddiepte gemaakt kan worden.
• Capillaire refill: deze kan aanwezig, vertraagd of afwezig zijn.
• Soepelheid: deze kan variëren tussen soepel, soepel tot iets stug en stug/leerachtig. Bij oedeem in het omliggende weefsel kan de wond ook gespannen zijn.
• Sensibiliteit: is vrijwel altijd aanwezig, maar kan variëren van zeer pijnlijk bij oppervlakkig gedeeltelijke dikte (tweedegraads) brandwonden tot afwezig bij volledige dikte (derdegraads) brandwonden. Doordat een brandwond veelal uit meerdere dieptes bestaat, zal bij een volledige dikte (derdegraads) brandwond ook gedeeltes van diep gedeeltelijke dikte (tweedegraads) aanwezig zijn die meer pijn geven.

Bron: Richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondenpatienten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’, 2014.

4. Wondbehandeling

De volgende stellingen gaan over welke behandeling de voorkeur heeft voor brandwonden met minder dan 10 procent van het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO), als je kijkt naar de kwaliteit van de wondgenezing. Zijn de volgende stellingen juist of onjuist?

Stelling: Bij subdermale (derdegraads) brandwonden van meer dan 5 procent van het TVLO of in functionele gebieden neem je als zorgprofessional contact op met een brandwondencentrum.

Antwoord: Juist

Stelling: De brandwonddiepte dient twee of drie dagen na de initiële beoordeling opnieuw beoordeeld te worden, dit is afhankelijk van de initieel gekozen wondbedekker.

Antwoord: Juist

Stelling: Bij dermale (tweedegraads) brandwonden op lastig te verbinden plekken van het lichaam kan kortdurend (minder dan 7 dagen) gebruik van zilversulfadiazine (ZSD) als wondbehandeling overwogen worden.

Antwoord: Juist

Stelling: Het gebruik van antibiotica hoort in de standaardbehandeling van brandwonden in de eerstelijns gezondheidszorg.

Antwoord: Onjuist

Toelichting

Doel van wondbehandeling van brandwonden:

• Het voorkomen van verdieping van de brandwond;
• Het voorkomen van een secundaire infectie;
• Het creëren van een geleiachtig wondmilieu;
• Het reduceren van de pijn;
• Het behouden van restepitheel;
• ‘Ongestoorde wondgenezing’.

5. Totaal verbrand lichaamsoppervlak

De volgende stellingen gaan over het inschatten van het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO). Zijn de volgende stellingen juist of onjuist?

Stelling: Grote brandwonden worden bij kinderen vaak overschat bij het bepalen van het TVLO.

Antwoord: Juist

Stelling: Kleine brandwonden worden bij kinderen vaak onderschat bij het bepalen van het TVLO.

Antwoord: Onjuist

Stelling: Erytheem (roodheid van de huid) mag worden meegerekend bij de TVLO-inschatting.

Antwoord: Onjuist

Toelichting

• In de eerste opvang van slachtoffers met kleine brandwonden (<10% TVLO) heeft het gebruik van de ‘handmethode’ de voorkeur boven de ‘Regel van 9’ en het ‘Lund & Browder-schema’ voor het inschatten van het percentage TVLO bij kinderen en volwassenen (zie afbeeldingen).
• In de eerste opvang van slachtoffers met grote brandwonden (>10% TVLO) verdient het gebruik van de ‘Regel van 9’ de voorkeur boven de ‘handmethode’ en het ‘Lund & Browder-schema’ voor het inschatten van het percentage TVLO bij kinderen en volwassenen.
• Wanneer gebruik wordt gemaakt van de ‘Regel van 9’ dient de leeftijdsspecifieke ‘Regel van 9’ gebruikt te worden.
• Wanneer gebruik wordt gemaakt van het ‘Lund & Browder-schema’, is het aan te bevelen om het leeftijdsspecifieke ‘Lund & Browder-schema’ te gebruiken.
• De ‘Regel van negen’ is anders bij kinderen. Erytheem wordt vaak ten onrechte meegeteld.
• De handmethode wordt ten onrechte toegepast zonder de aaneengesloten vingers mee te nemen als geheel 1%. Van toepassing is de hand van de patiënt. Ook van belang bij een kind!

Bronnen:

• Richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondenpatienten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’, 2014.
• Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation

Hulpmiddelen

Regel van Negen:

Handmethode

Lund & Bowder schema

6. Wondverzorging

Zijn de volgende stellingen juist of onjuist?

Stelling: Het wordt geadviseerd om dermale (tweedegraads) brandwonden te bedekken met een wondbedekker die een vochtig milieu creëert (bijv. hydrofiber-, hydrocolloïd-, alginaat- of foam-/schuimverbanden). Deze zijn gemakkelijk in het gebruik, verminderen de pijn en het aantal verbandwissels.

Antwoord: Juist

Stelling: Het wordt geadviseerd om subdermale (derdegraads) brandwonden met een diameter van minder dan 2 centimeter doorsnede te behandelen als dermale (tweedegraads) brandwond. En om subdermale brandwonden met een diameter van meer dan 2 centimeter doorsnede tot aan de definitieve behandeling te behandelen met een lokale antibacteriële therapie.

Antwoord: Juist

Stelling: Het wordt geadviseerd om epidermale (eerstegraads) verbrandingen met een intacte huid niet te behandelen. De zorgprofessional kan de patiënt advies geven over zelfzorg om het comfort te verhogen.

Antwoord: Juist

Toelichting

Voor een adequate wondbehandeling is het van belang dat de zorgprofessional kennis en ervaring heeft met de wondbedekker. Veel van de in reviews onderzochte interventies behoren niet tot de standaard wondbedekkers in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg. Het vereist enige oefening om deze op een adequate wijze aan te brengen. In de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg komen zorgprofessionals vaak onvoldoende in aanraking met patiënten met brandwonden om zich het gebruik van (brandwond) specifieke wondbedekkers eigen te maken. De keuze voor een wondbedekker wordt mede bepaald door de ervaring en kennis die de zorgprofessional van een wondbedekker heeft. Bij voorkeur wordt een wondbedekker gekozen die een vochtig wondmilieu creëert zodat een optimaal genezingspotentieel ontstaat. Bij subdermale (derdegraads) brandwonden is er geen genezing vanuit de wondbodem en vindt wondsluiting plaats door genezing vanuit de wondranden of door chirurgische interventie. Bij zeer kleine subdermale (derdegraads) brandwonden is een afwachtend beleid gerechtvaardigd en is de behandeling gericht op het stimuleren van de genezing vanuit de wondranden. Deze behandeling komt overeen met de behandeling voor dermale (tweedegraads) brandwonden. Bij grotere subdermale (derdegraads) brandwonden is de behandeling gericht op het optimaliseren van het wondbed als voorbereiding op chirurgische wondsluiting.

Bron

• Richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondenpatienten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’, 2014.

7. Pijnbestrijding

Welke methode van pijnbestrijding heeft bij patiënten met brandwonden de voorkeur om tot een aanvaardbare pijnvermindering te komen?

1. In de eerstelijns gezondheidszorg is pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden gericht op achtergrondpijn. Dit dient met een kortwerkend analgeticum (pijnstiller) volgens de NHG-Standaard Pijn te gebeuren en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).
2. Zowel in de eerstelijns- als tweedelijns gezondheidszorg is de pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden met name gericht op de procedurele- en achtergrondpijn, met een langdurig en kortwerkend analgeticum volgens NHG-Standaard Pijn en de lokale pijnprotocollen, en is bij voorkeur multimodaal (multidimensionaal).

Het juiste antwoord: B

Toelichting

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn, niet alleen bij het ontstaan maar ook gedurende het behandeltraject. De pijn tijdens het behandeltraject kan worden verdeeld in achtergrondpijn en procedurele pijn, en de mate van pijn wordt mede bepaald door de keuze van wondbedekker. Door bijvoorbeeld een wondbedekker te kiezen die de brandwond langere tijd kan bedekken, hoeven er minder pijnlijke verbandwissels plaats te vinden. Als zorgprofessional dien je het comfort van de patiënt mee te wegen in de keuze van wondbedekker.

Brandwonden kenmerken zich vaak door langdurige en heftige pijn, een fluctuerend verlopende pijn en terugkerende pijnlijke procedures (zoals wondverzorgingsprocedures). Deze terugkerende pijnlijke procedures kunnen tot gevolg hebben dat patiënten anticiperen op de pijn en daardoor, tegen de verwachting van de zorgprofessional in, een toename in pijnbeleving hebben naarmate de tijd vordert. Om te voorkomen dat er onterecht onvoldoende pijnmedicatie gegeven wordt, is het van belang om gedurende het gehele behandeltraject de pijn te evalueren en zo nodig de pijnmedicatie aan te passen om tot een voor de patiënt acceptabele pijnbeleving te komen.

Visule Analoge Thermometer (VAT-liniaal)

Verantwoording

Deze test is ontwikkeld door André van Es, brandwondenverpleegkundige, en Jan Dokter, brandwondenarts bij het Brandwondencentrum Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.