Column Stomaverpleegkundige: de dagelijkse praktijk

Een paar weken geleden werd ik gebeld door één van onze GE chirurgen. Hij vroeg onze hulp bij een mevrouw die naar hem was doorverwezen vanuit een second opinion.

Mevrouw van Megen was bij hem op de adhesiepoli geweest waar zij had aangegeven naast de buikpijn ook veel problemen te hebben met de stoma en materiaal. De chirurg vraagt mij contact op te nemen met mevrouw en te beoordelen of ik nog wat zou kunnen verbeteren qua stomazorg.

Kennismaking

Om de situatie in te kunnen schatten heb ik eerst telefonisch contact gehad met mevrouw. Zij heeft een eindstandig ileostoma, na recidiverende volvulus, waarvoor uiteindelijk een subtotale colectomie heeft plaatsgevonden in 2021. Daarnaast is zij in verleden met colitis ulcerosa en slow transit gediagnostiseerd. Ze vertelde dat ze al veel verschillende materialen geprobeerd had maar steeds problemen houdt. Ze heeft onder andere buikpijn en een onregelmatig ontlastingpatroon. Omdat ik begrijp dat het wel een complexe situatie is heb ik mevrouw uitgenodigd om op onze poli te komen, zodat we de gehele zorgvraag in kaart kunnen brengen.

Het gebeurt vaker bij ons dat we doorverwijzingen vanuit een second opinion krijgen. Dat betekent dat we soms wat meer moeten zoeken naar een voorgeschiedenis maar ook dat het contact meestal maar kortdurend is. De stomadrager gaat meestal weer terug naar het eigen ziekenhuis. Nadat ik toestemming heb gevraagd aan de patiënt heb ik contact met mijn collega stomaverpleegkundige in het ziekenhuis waar mw. onder behandeling is. Mede om te achterhalen welke materialen al eerder zijn ingezet.

Zorgvraag inventariseren

Bij het polibezoek heb ik de volledige anamnese afgenomen. Mevrouw van Megen is 59 jaar, samenwonend met haar echtgenote. Zij verzorgt de stoma zelf, maar op dagen met veel pijn door de fibromyalgie, wordt ze ondersteunt door haar echtgenote. Ze heeft momenteel weinig energie en komt nauwelijks tot iets. Ze eet alleen witbrood, drinkvoeding en bouillon; ze at voorheen altijd vezelrijk en donker brood. Ze geeft aan bij meer vezelrijke voeding al snel een opgezette buik en krampen te krijgen. Ze kan bijna niet meer eten vanwege de klachten. Ze weegt al langere tijd circa 40 kg. Naast de krampen heeft ze ook pijnklachten rondom de stoma en diffuus door de buik met uitstraling naar de rug.

Als ik wat specifieker doorvraag naar de problemen met de stoma en de buik geeft mevrouw aan dat ze de hele dag met haar stoma bezig is. Het ontlastingpatroon varieert van waterdun tot plakkerige ontlasting. Dit leidt dan tot pancaking. Door de buikpijn kan ze geen druk op haar buik verdragen.

Hierna heb ik de stoma beoordeeld en met mw. besproken hoe zij de verzorging uitvoert. De stomadiameter is 23mm en 10mm boven huid niveau. De opening ligt gekanteld naar 7 uur. Aan de onderzijde is de huid ontveld. Aan de bovenzijde is een kleine zwelling te zien die pijnlijk is bij druk. Dit alles geeft mij een indicatie voor de oorzaak van haar problemen; de stoma is gekanteld bij een zeer magere smalle buik. In zittende houding ontstaan enkele scherpe plooien aan de onderkant.

Materiaalgebruik

Door het overleg met mijn collega uit het andere ziekenhuis was ik al op de hoogte welke materialen mevrouw van Megen al had geprobeerd. Er was vooral eendelig ingezet, wat ook de voorkeur had voor mevrouw. Er was al een platte huidplaat, convexe huidplaat en gebruik van hulpmiddelen geprobeerd. Door met mevrouw de gebruikte materialen te bespreken geeft mij dat inzicht welk materiaal welk probleem gaf. Nadat ik dit met haar heb doorgenomen is mijn conclusie dat ze een opvangsysteem nodig heeft dat zeer flexibel is en licht aanvoelt, maar wel wat druk geeft om de gekantelde stoma en de plooien in zittende houding te behandelen.

Ik leg haar uit waarom ik verwacht dat dit andere opvangmateriaal voor mw. minder klachten zal geven. Het materiaal is zacht maar geeft toch tegendruk aan de gekantelde stoma. Een pastaring vind ik nodig omdat de huid beschadigd is en de output regelmatig waterdun is. Door gebruik van de pastring verwacht ik de draagduur van de huidplaat te verlengen en de huid zelf extra te beschermen.

Conclusie en adviezen

Nadat ik de stoma verzorgd heb met het nieuwe materiaal bespreek ik vervolgens met mw. mijn observaties en bevindingen en adviezen. Een deel van de problemen wordt veroorzaakt door de werking van het maagdarmkanaal. Dit wordt natuurlijk beïnvloedt door het eet- en drinkpatroon van mevrouw. Hier neem ik ruim de tijd voor om uitleg over te geven.

Verder neem ik nog eens de basisverzorging van de stoma door. Mijn doel daarbij is om haar weer wat meer zekerheid te geven zodat ze niet meer de hele dag met de stoma bezig is. Het materiaal wat ik mw. adviseer is een zachte eendelige convex (Coloplast Sensura® Mio soft convex) met een dunne pastaring (Eakin Freeseal®).

Ik geef nog wat tips hoe ze dit kan aanbrengen. Ze vertelde dat ze bij eerder gebruik van een pastaring moeite had. Als ze de ring had aangebracht ging de stoma lopen voordat het zakje erop zat en kon ze weer opnieuw beginnen. Ik heb haar een alternatieve manier van aanbrengen uitgelegd, namelijk de pastaring eerst op de huidplaat aanbrengen en dan het geheel aanbrengen op de buik.

Nazorg

Ik geef haar zakjes mee naar huis en spreek met haar af dat ik over een week zal bellen hoe het gegaan is. Die middag belt mevrouw mij al terug. Huilend, maar van blijdschap. Ze is zo blij en gelukkig omdat ze geen pijn meer heeft en ontlasting zakt goed in het zakje. Ze wil echt niet meer terug naar haar oude materialen en vraagt of ik direct materiaal voor haar wil bestellen.

Een week later heb ik mw. gebeld en ben erg benieuwd hoe het na die eerste dag is gegaan. Ze is nog steeds erg tevreden. De roodheid en huidbeschadiging is genezen. Mevrouw geeft aan dat ze verder geen controle wenst, ze is al bij zoveel zorgverleners bekend; daarom heeft ze de voorkeur om contact op te nemen op het moment van vragen en of problemen. Ik heb haar uitgelegd dat juist controles - al is het telefonisch - haar zouden kunnen ondersteunen, maar mw. wenst dit echt niet.

De chirurg heeft mevrouw verwezen naar het UMC Maastricht om de mogelijke motiliteit problematiek in kaart te brengen en terug naar de regio voor voedingsadviezen en begeleiding bij forse passageklachten en verder afvallen. Zondig kan ze in de toekomst naar het darmfalen team voor sondevoeding als enterale voeding niet wordt verdragen.

Belang van de stomaverpleegkundige zorg

Mevrouw van Megen is voor mij een illustratie dat onze rol veel invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van een stomadrager. Het gaat dan om kennis van de verschillende beschikbare stomamaterialen maar natuurlijk ook over het kijken naar de hele mens en situatie. In dit geval was het ook belangrijk om de negatieve spiraal waar mw. in zat te doorbreken. De buikpijn, het ontlastingpatroon zorgden dat ze steeds met de stoma bezig was. Nu ze weer minder klachten en daardoor meer vertrouwen heeft kan ze weer meer met gewone dingen bezig zijn. Zelf geef ik bij een dergelijke complexe situatie de voorkeur van een herhalingsconsult voor ondersteuning, tips en controle op juist materiaalgebruik. Mevrouw gaf echter, ook na uitleg, duidelijk aan dat ze dit niet wilde.

Column: Kim van der Maas - Stomaconsulent Radboudumc Nijmegen

Tekst: Jolanda Smelt