Anamnesefase 4: anamnese gegevens vastleggen

Vanzelfsprekend leg je alle gegevens die je in de anamnese hebt verzameld tijdig, juist en volledig vast. Die verslaglegging is onderdeel van het dossier en is om meerdere redenen van belang.

• Voor jezelf als geheugensteun;
• Voor andere professionals die straks betrokken zijn bij de zorgverlening vanwege de continuïteit van zorg;
• Voor de cliënt en diens naasten vanwege de transparantie van handelen;
• Voor het verzamelen van verpleegkundige informatie ten behoeve van kwaliteitsverbetering en het afleggen van verantwoording.

Verschillende vormen van verslaglegging

Het vastleggen van verzamelde gegevens door middel van het schrijven van vrije tekst is (nog steeds) een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige verslaglegging. Het gaat hierbij niet alleen om wat je zelf waarneemt, maar ook wat de beleving van de cliënt is. De mening van de cliënt over mogelijke oorzaken is van groot belang. Bijvoorbeeld: de observatie dat de cliënt niet uit de rolstoel komt om aan tafel te gaan zitten, is een objectief gegeven. Dat de cliënt zegt bang te zijn om te vallen is een voorbeeld van een subjectief gegeven. Leg dat ook op die manier vast.

Naast deze zogenaamde ongestructureerde vorm van gegevensvastlegging zijn er nog tal van andere vormen waar je gebruik van kunt maken:

• Gestructureerde gegevens in de vorm van: getallen als uitkomst van metingen en antwoorden op gestructureerde vragen;
• Beeldmateriaal in de vorm van foto’s of films;
• Geluid in de vorm van audio-opnames;
• (Gescande) documenten.

Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging

Bij de vastlegging van de gegevens is de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging leidend. Het is van belang dat je weet wat deze richtlijn beschrijft en dat je je daaraan houdt.

Duidelijke en transparante verslaglegging

Het classificatiesysteem dat je gebruikt omvat ook een terminologiestelsel dat eenheid van taal mogelijk maakt. Echter, de werking van dit systeem – ongeacht welke je gebruikt – begint pas bij de stap ‘diagnose’ van het verpleegkundig proces. Het systeem helpt je dus niet bij het vastleggen van de gegevensverzameling uit de anamnese. Dat betekent dat je er zelf voor moet waken dat je bij de verslaglegging geen vage bewoordingen gebruikt, die voor meerderlei uitleg vatbaar zijn. Begrippen als ‘goed’ en ‘normaal’ zijn voorbeelden van vaag taalgebruik. Maak daarom altijd concreet wat je verstaat onder ‘goed’ of ‘normaal’. Dit geldt specifiek voor de ongestructureerde gegevens die je vastlegt. Zorg er daarnaast voor dat de cliënt en diens naasten altijd toegang hebben tot het dossier (ECD) waarin de gegevens zijn vastgelegd.

Goede ondersteuning door het ECD

Het is van belang dat het ECD dat je gebruikt je ondersteunt om de verzamelde gegevens herkenbaar, logisch, overzichtelijk en geordend vast te kunnen leggen. Aangezien het anamneseproces een continuproces is, moet je al de verzamelde gegevens in willekeurige volgorde continu kunnen aanpassen en aanvullen.

De overige drie fasen van het anamneseproces zijn:   

o   Gegevens verzamelen (stap 1)

• Observeren;
• Gespreksvoering;
• Lichamelijk onderzoek.

o   Gegevens verifiëren (stap 2)

• Vergelijken van objectieve en subjectieve gegevens;
• Verifiëren van tegenstrijdige gegevens.

o   Gegevens ordenen (stap 3)

• Ordenen aan de hand van ordeningsmethoden.