8 tips voor betere verslaglegging: ‘Een cruciaal deel van ons werk’

Als verpleegkundige, verzorgende of verpleegkundig specialist verzamel je dag in dag uit gegevens van cliënten en patiënten. Maar hoe zorg je ervoor dat je deze informatie op een goede manier documenteert? In de nieuwe richtlijn Verslaglegging worden daar tips voor gegeven. “Werkt het systeem je tegen? Trek dan aan de bel”, zegt Kim de Groot, wijkverpleegkundige en onderzoeker bij Nivel.

“Verslaglegging is de basis, een cruciaal deel van ons werk. Het is hoe wij met elkaar communiceren en hoe we ervoor zorgen dat er goede zorg kan worden verleend. Je bent als verzorgende of verpleegkundige natuurlijk niet bij elk zorgmoment van elke cliënt”, legt Kim uit. Ze werkte mee aan de totstandkoming van de richtlijn.

“Uit ons onderzoek bleek dat collega’s het soms lastig vinden om cliënten te betrekken bij verslaglegging en dat de systemen niet altijd gebruiksvriendelijk zijn, bijvoorbeeld omdat er geen logische plek is voor bepaalde informatie die je wilt invoeren. Dat zorgt voor frustratie. Het is daarom goed dat de richtlijn - uit 2011 - is vernieuwd. Die was behoorlijk achterhaald, er werd nog uitgegaan van papieren dossiers. Deze nieuwe versie past in deze tijd, waarin we digitaal werken.” De richtlijn bevat 8 aanbevelingen voor verpleegkundigen en verzorgenden. Kim licht ze hieronder allemaal toe.

1. Bespreek de verslaglegging met de cliënt

Bij wilsonbekwame mensen doe je dat met de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt. Ga na of het zorgplan aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.

“In de wijkverpleging gebeurt het soms dat verslaglegging omwille van de tijd in de auto wordt gedaan, na het zorgmoment. Een cliënt vertelde dat zij het vervelend vond om terug te lezen dat er stond beschreven dat het haar niet lukte om een handeling uit te voeren, terwijl ze zelf vond dat het wel goed ging. Zoiets kun je voorkomen door de verslaglegging samen te bespreken. We stellen natuurlijk geen zorgplan op voor onszelf, maar voor de cliënt. En we willen dat hij of zij - voor zover het kan - eigen regie voert over de zorg.”

2. Betrek ook familie of mantelzorgers erbij

Dit impliceert dat je ook hen betrekt bij het opstellen van het zorgplan, mits dit aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.

“Deze sluit aan op de vorige, al is het hierbij van belang dat de cliënt het ermee eens is dat je er familieleden of mantelzorgers bij betrekt. Vervolgens is het goed om te vertellen over de werkwijze van de verslaglegging en het dossier. Om misverstanden - zoals ‘Waarom heb je niets opgeschreven, je bent toch wel geweest?’ - te voorkomen, maar ook zodat mantelzorgers het zelf kunnen gebruiken. Het is voor ons bijvoorbeeld fijn als een mantelzorger een terugkoppeling geeft via het dossier als een cliënt met dementie naar de huisarts is geweest.”

3. Leg alle fases van het verpleegkundig proces vast

“Dit is een basisproces. Gegevens verzamelen, problemen vaststellen, doelen opstellen, interventies vaststellen en resultaten evalueren. Heel het verpleegkundig proces moet terug te vinden zijn in de verslaglegging. Het is belangrijk dat een digitaal systeem daarin ondersteund is, zie ook punt 5. Zo herinner ik me een cliënt met mogelijke ondervoeding. Iets om in de gaten te houden, maar in het dossier was er geen mogelijkheid om dat zo te noteren. Hoewel het (nog) geen probleem was, moesten verpleegkundigen dat wel zo invoeren. Niet ideaal, want dat kan zorgen voor discussie met de cliënt.”

4. Kies voor een elektronisch dossier

“Verreweg de meeste organisaties werken met een elektronisch systeem. Toch bestaan er ook nog organisaties die met papieren dossiers werken. Het doel is dat alle organisaties overgaan naar een elektronisch dossier. Het voordeel? Iedereen die toegang tot het dossier moet hebben, kan erbij. Ook scheelt het veel tijd omdat je gegevens niet hoeft over te schrijven voor andere zorgprofessionals, zoals de huisarts. Op deze manier zal eOverdracht, de digitale uitwisseling, ook mogelijk zijn. Daarnaast kunnen gegevens worden gebruikt voor andere doelen, zoals onderzoek of kwaliteitsverbetering, zonder dat dit voor verpleegkundigen en verzorgenden extra werk of dubbele documentatie oplevert.”

5. Heb invloed op een elektronisch systeem

Zorg ervoor dat je invloed hebt op de keuze voor of ontwikkeling van een elektronisch systeem voor verslaggeving dat gebruiksvriendelijk en efficiënt is.

“Van verpleegkundigen en verzorgenden hoor ik regelmatig dat de elektronische systemen niet gebruiksvriendelijk zijn. Dat heb ik zelf ook ervaren. We moeten er als zorgprofessionals zelf voor zorgen dat we daar invloed op krijgen. Pak zeggenschap! Werkt het systeem je tegen? Trek aan de bel bij de ontwikkelaars van het systeem, stap naar je VAR of klop aan bij je manager.”

6. Gebruik een passend format voor verslaglegging

“Deze sluit aan op de vorige. Verslaglegging gaat in elke sector anders en daar moet het systeem op worden aangepast. In de wijkverpleging kom je soms tien jaar bij cliënten, in het ziekenhuis is tien dagen al lang – bij wijze van spreken. Sterker nog: in de ambulancezorg is één zorgmoment, dat vraagt weer om een andere manier van verslaglegging en het elektronisch dossier moet daarbij aansluiten.”

7. Gebruik eenduidige taal

… die uitwisselbaar is tussen organisaties en tussen professionals (zie kader). Dit doe je door de beschikbare informatiestandaarden te gebruiken. Bij het verschijnen van de richtlijn is de eOverdracht de enige beschikbare informatiestandaard.

“Stel, een cliënt waarbij de wijkverpleging al langere tijd wondzorg verleent, wordt met een andere reden opgenomen in het ziekenhuis. Dan komt het de zorg ten goede als de dossiers een eenduidige taal ‘spreken’, waardoor het wondplan makkelijk kan worden gedeeld. Zo niet, dan komt de cliënt waarschijnlijk met heel ander verbandmateriaal terug naar huis.”

8. Monitor en evalueer met elkaar

Dit doe je door ten minste na te gaan of de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger betrokken is geweest, de verslaglegging een weergave is van alle fasen van het verpleegkundig proces en of eOverdracht is gebruikt.

“In een team werd opgemerkt dat cliëntprobleem ‘zwangerschap’ stond ingevuld bij een mannelijke cliënt. Dit heeft het team vervolgens besproken tijdens een evaluatie. Hoe komt zoiets? En hoe kunnen we ervan leren? Het bleek dat iemand verkeerd had geklikt. Het is goed om af en toe met elkaar te kijken hoe de verslaglegging gaat en te delen waar iedereen tegenaan loopt. Zo zorg je ervoor dat iedereen het dossier op dezelfde manier gebruikt.”

De richtlijn Verslaglegging is in samenwerking met V&VN en met financiering van ZonMw ontwikkeld door de Hanzehogeschool Groningen.