Afspraken wijkverpleegkundigen en zorgverzekeraars over herbeoordelingen van indicaties

Wijkverpleegkundigen en zorgverzekeraars hebben samen criteria opgesteld voor de herbeoordeling van indicaties waarmee aanspraak wordt gemaakt op ‘verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ in de Zorgverzekeringswet. Dit geldt voor indicaties voor persoonsgebonden budget en voor ongecontracteerde zorg. Afgesproken is dat de zorgverzekeraar alleen een herbeoordeling laat uitvoeren wanneer de indicatie niet voldoet aan de beroepsnormen van de wijkverpleging. De zorgverzekeraar brengt hiervan dan de verzekerde én de (indicerend) verpleegkundige op de hoogte en onderbouwt waarom een herbeoordeling noodzakelijk is. De bedoeling is om willekeur bij het (al dan niet gedeeltelijk) afkeuren van indicatie tegen te gaan, zoals verpleegkundigen die nu soms ervaren in hun gesprekken met zorgverzekeraars.

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Nederlands Wijkverpleegkundigen Genootschap (NWG) spreken met de criteria af dat:

• De verpleegkundige die de indicatie indient, de cliënt zelf in de eigen omgeving heeft gezien en gesproken;
• De eerste vier stappen van het verpleegkundig proces aantoonbaar zijn beschreven in de indicatie;
• De herindicatie wordt – bij voorkeur – gedaan door dezelfde verpleegkundige die de eerdere indicatie heeft opgesteld.

Hoofdlijnenakkoord

De afgelopen anderhalf jaar hebben V&VN en het Nederlands Wijkverpleegkundig Genootschap (NWG) namens de beroepsgroep beschreven wat de processtappen en toetsingscriteria zijn als de zorgverzekeraar een herbeoordeling van de indicatie vraagt. Met het begrip herbeoordeling wordt onderscheid gemaakt van een ‘second opinion’, waarvan sprake is als de verzekerde het verzoek doet om nogmaals naar de indicatie te kijken. De partijen geven zo invulling aan de afspraak in het hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019-2022, waarin is afgesproken om criteria te ontwikkelen voor een tweede beoordeling van een indicatie voor de aanspraak op verpleging en verzorging in de zorgverzekeringswet.

Eenduidigheid

Zorgverzekeraars hechten veel waarde aan een goed, objectief en zorgvuldig proces voor toekenning van (verpleeg)zorg. Zij zien dat de verschillende verpleegkundigen nu in dezelfde situatie regelmatig tot verschillende indicaties komen. Een herbeoordeling dan uitkomst bieden. Wout Adema, directeur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland: "Zorgverzekeraars willen verzekerden graag duidelijkheid bieden over de zorg waar zij recht op hebben. De afspraken die ZN namens alle verzekeraars met de beroepsorganisaties heeft gemaakt over herbeoordelingen dragen hieraan bij. Door goede samenwerking is het proces voor aanvragen van zorg niet onnodig belastend. Op die manier kunnen aanvragers zich richten op het organiseren van de zorg die nodig is voor zichzelf of hun naaste."