Proactieve zorgplanning: liever te vroeg, dan te laat

Mensen met een complexe zorgvraag die langdurige zorg krijgen, gaan vaak achteruit op lichamelijk, psychisch, sociaal en/of communicatief gebied. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor hun functioneren en kwaliteit van leven. Als verpleegkundige, verzorgende of verpleegkundig specialist speel jij een cruciale rol in het bieden van zorg waarmee de kwaliteit van leven kan worden verbeterd. Proactieve zorgplanning levert hieraan een belangrijke bijdrage. De nieuwe richtlijn 'Proactieve Zorgplanning' (in de palliatieve fase) en de nieuwe handreiking 'Proactieve zorgplanning in de langdurige zorg' ondersteunen je bij de juiste aanpak.

Proactieve zorgplanning is vooruitdenken en het tijdig plannen en organiseren van zorg. “Door al in een vroeg stadium en veel vaker dan nu gebeurt een gesprek aan te gaan met kwetsbare mensen en hun naasten over de gewenste zorg en behandeling, én door hun wensen en doelen vast te leggen, kun je passende zorg blijven bieden”, licht V&VN-voorzitter Bianca Buurman toe. “Verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten staan het dichtst bij de cliënt en zijn bij uitstek geschikt om het gesprek over de zorgplanning aan te gaan. Het is belangrijk om dat gesprek te voeren voordat er sprake is van een mogelijke crisissituatie. Cliënten vinden het dan namelijk vaak moeilijk over de gewenste zorg na te denken, of kunnen die wens niet meer aangeven. Het voorkomt ook dat een zorgprofessional besluit iets te doen wat niet aansluit bij hun wensen.”

En dat komt nog weleens voor, aldus verpleegkundige en staffunctionaris kwaliteit ouderenzorg Sandra van der Molen van Zorggroep Maas & Waal. Ze heeft namens V&VN in een werkgroep meegedacht over de invulling van de nieuwe handreiking 'Proactieve zorgplanning in de langdurige zorg'. “Zo was er een hoogopgeleide meneer met vasculaire dementie die eerder een herseninfarct had gehad. Hij woonde in een verpleeghuis en wilde geen opnames meer. Maar die wens was niet goed vastgelegd”, schetst ze een situatie uit de praktijk. “Tijdens een avonddienst is meneer gevallen. Hij had daardoor zijn heup gebroken en zijn tanden lagen uit zijn mond. Doordat de overdracht niet goed was gegaan, heeft de zzp’er die dienst had in overleg met de dienstdoende arts ervoor gezorgd dat meneer werd opgenomen in het ziekenhuis. Hij heeft een hersenbloeding gehad en is uiteindelijk in het ziekenhuis overleden. Dit had met goede proactieve zorgplanning voorkomen kunnen worden.”

Om zorgprofessionals te ondersteunen in het aangaan van een gesprek over iemands laatste wensen is onlangs de nieuwe richtlijn 'Proactieve Zorgplanning' gepubliceerd. Deze is specifiek gericht op alle volwassen patiënten in de palliatieve fase, hun mantelzorgers en naasten. Voornaamste doel van de richtlijn is verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten, maar ook artsen, physician assistants en praktijkondersteuners van huisartsen in alle zorgsettingen op één lijn te krijgen in de praktische uitvoering van proactieve zorgplanning.

De nieuwe handreiking 'Proactieve zorgplanning in de langdurige zorg' is ontwikkeld voor alle zorgprofessionals die werken met kwetsbare ouderen, mensen met een chronische ziekte of volwassenen met een verstandelijke beperking die thuis of in een zorginstelling langdurige zorg krijgen. De handreiking is een aanvulling op de richtlijn en bevat praktische aanwijzingen voor het initiëren, continueren, organiseren en toepassen van proactieve zorgplanning bij een grotere doelgroep.

“Het is heel belangrijk dat hierbij ook goed is gekeken naar de rol van verpleegkundigen en verzorgenden”, zegt verpleegkundige Sandra van der Molen. “Wij kennen de bewoner, cliënt of patiënt vaak beter dan de artsen en signaleren dus veel sneller veranderingen. Ook een verzorgende ziet vaak zo veel meer en weet vaak heel goed wat nog belangrijk is voor de cliënt of bewoner. Onze relatie met de mantelzorger en eerste contactpersoon is bovendien laagdrempeliger. Vanuit dat oogpunt is onze rol eveneens van belang. Natuurlijk is de medische zorg net zo belangrijk en moet de arts of verpleegkundig specialist hierover de beslissingen nemen, maar hij of zij moet wel worden gevoed!”

Moeilijk gesprek

Sandra snapt dat verpleegkundigen en verzorgenden het soms moeilijk vinden om proactieve zorgplanning op te starten. “Bij een uitbehandelde oncologische patiënt is het duidelijk wanneer de palliatieve fase begint. Maar in de langdurige zorg voor kwetsbare ouderen is dat kantelpunt vaak niet helder. Wanneer moet je dan het eerste gesprek aangaan? En wie begint dat gesprek dan? En hoe vervolg je proactieve zorgplanning?”

De handreiking biedt hiervoor praktische handvatten. Een goed moment voor een eerste gesprek is wanneer iemand steeds slechter functioneert, de kwaliteit van leven als onvoldoende ervaart, maar ook na een verhuizing of verlies van een naaste. Sandra: “Begin het gesprek op een rustig moment in een vertrouwde omgeving, eventueel bij een kop thee of koffie, met vragen als: wat vindt u nog belangrijk in het leven? Kunnen we daarover eens met elkaar in gesprek gaan? Wat wilt u nog wel en niet?” Hou het klein, adviseert Sandra. “En bespreek – na toestemming van de cliënt, mantelzorger en familie – de wensen en levensdoelen met je collega’s. Doe dit met elkaar, interprofessioneel.”

Noteer óók de uitzonderingen

Proactieve zorgplanning is vinger aan de pols houden, steeds weer de vraag stellen: zitten we nog op dezelfde lijn? Sandra: “Iedereen, zorgprofessionals én familie en naasten, moet een duidelijk beeld hebben van iemands wensen en levensdoelen. Inclusief de uitzonderingen. Zo was er iemand die geen antibioticabeleid meer wilde, tot hij een ontsteking aan een teen kreeg. Daar wilde hij wél antibiotica voor.” Hoe meer details bekend zijn, hoe beter. “Goed noteren dus, zeker ook voor de collega’s in de avond- en weekenddienst”, adviseert Sandra. Want anders dreigt toch een situatie te ontstaan waarin een cliënt eindigt in een ziekenhuis terwijl hij dat nadrukkelijk niet wilde.