Het vastleggen van patiëntgegevens

Als een patiënt in zorg komt, volg je als verpleegkundige, verzorgende of verpleegkundig specialist een proces/methodiek. Je verzamelt gegevens via de anamnese. Op basis van die gegevens stel je een of meerdere patiëntproblemen vast (de verpleegkundige diagnose of indicatie). Vervolgens zet je interventies in die tot bepaalde uitkomsten leiden. Dit proces/deze methodiek noem je het verpleegkundig (zorg)proces of het methodisch werkproces. Dit proces bestaat uit grofweg drie fasen:

1. Het verzamelen van gegevens

2. Het opstellen van een zorgplan

3. De evaluatie en bijsturing

Schematisch weergegeven ziet het proces er ongeveer zo uit:

Elektronisch zorgdossier

Bovenstaande fasen van het verpleegkundig proces moeten zichtbaar zijn in het elektronisch zorgdossier (ook wel elektronisch patiëntdossier of elektronisch cliëntdossier genoemd), zodat jij op een gestructureerde manier je werk kunt doen. Zo kan je samen met de patiënt toewerken naar uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn, bijvoorbeeld het genezen van een decubituswond. Als verpleegkundige of verzorgende houd je samen met de patiënt de voortgang in de gaten. Moet het zorgplan worden aangepast? Dan leg je dit weer vast in het elektronisch zorgdossier. Uit onderzoek is gebleken dat in de praktijk de verschillende fasen in het elektronisch zorgdossier niet altijd goed herkenbaar zijn of onvoldoende op elkaar zijn afgestemd, waardoor je gegevens moet zoeken en veel moet schakelen tussen verschillende onderdelen/tabbladen. Veel klikken dus.

Verpleegkundig proces en klinisch redeneren

Ook het denkproces dat bij het verpleegkundig proces hoort, ook wel klinisch redeneren genoemd, is vaak niet terug te vinden in het elektronisch zorgdossier. Je kunt dus niet zien waarom je collega tot een bepaald patiëntprobleem is gekomen of waarom hij/zij heeft gekozen voor een bepaalde interventie. Dat het klinisch redeneren vaak niet terug te vinden is in het elektronisch zorgdossier is geen onwil van verpleegkundigen en verzorgenden, maar komt doordat het elektronisch zorgdossier het klinisch redeneren vaak onvoldoende ondersteunt. Je kunt je keuzes niet altijd goed onderbouwen en transparant laten zien hoe je bijvoorbeeld tot een bepaald patiëntprobleem bent gekomen of waarom je een bepaalde interventie hebt ingezet. Dit heeft ook gevolgen voor het reflecteren achteraf. Het is niet altijd te achterhalen wáárom bepaalde keuzes zijn gemaakt. V&VN onderzoekt of het klinisch redeneren beter kan worden ondersteund in het elektronisch zorgdossier. Hierbij is het belangrijk dat de aanbevelingen uit de richtlijn voor het betreffende patiëntprobleem worden opgevolgd.

Wat doet V&VN?

In de richtlijn Verslaglegging wordt beschreven dat de onderdelen van het verpleegkundig proces in het elektronisch zorgdossier beter op elkaar moeten aansluiten. V&VN ontwikkelt informatiestandaarden die dit mogelijk maken. Daarnaast onderzoekt V&VN of het klinisch redeneren beter kan worden ondersteund in het elektronisch zorgdossier.

Een voordeel van de informatiestandaarden is dat daarmee ook wordt bijgedragen aan eenduidige registraties. Een voorbeeld: als je gegevens over decubitus wilt vastleggen, kun je dit op verschillende manieren doen. Je kunt de locatie beschrijven, welke decubitus categorie, de kleur, de geur, enzovoort. Als de ene verpleegkundige de kleur kan noteren in zijn/haar systeem en een andere verpleegkundige kan dit niet, kunnen deze gegevens niet automatisch worden ingelezen en worden hergebruikt. Daarom zijn eenduidige registraties nodig. Lees meer over informatiestandaarden en hoe V&VN werkt aan eenduidige registraties in de factsheet 'Eenduidig registreren'.